コース契約変更受付フォーム コース契約変更受付フォーム 必須申請日 必須生徒番号 必須生徒氏名 必須ふりがな 必須ご契約者氏名 必須ふりがな 必須お電話番号 必須メールアドレス ご利用の迷惑メールフィルタにより、メールを受信できない場合がございます。「@tokyo-yagaku.jp」ドメインからのメールを受信できるように設定のご確認をお願い致します。 【現在のご契約内容】 必須 【スタディパートナーコース】 ※ご契約なしの場合は、「ご契約なし」を選択してください。 テキスト ―選択してください― スタディパートナーコース:ご契約なし スタディパートナーコース週1回・90分 36,300円(交通費・教育計画費 ¥8,800込) スタディパートナーコース週2回・90分 ¥63,800(交通費・教育計画費 ¥8,800込) 【カウンセリングコース】 ※ご契約なしの場合は、「ご契約なし」を選択してください。 ―選択してください― カウンセリングコース:契約なし カウンセリングコース 月1回・60分 ¥11,000 カウンセリングコース 月2回・90分 ¥19,800 【トータルケアコース】 ※ご契約なしの場合は、「ご契約なし」を選択してください。 ―選択してください― トータルケアコース:ご契約なし トータルケアコース 週1回・90分 ¥79,200(交通費・教育計画費 ¥8,800込) トータルケアコース 週2回・90分¥149,600(交通費・教育計画費 ¥8,800込) 【キャンパスコース】 ※ご契約なしの場合は、「ご契約なし」を選択してください。 ―選択してください― キャンパスコース:ご契約なし キャンパスコース レポートワーク ¥27,500 キャンパスコース ベーシックコース ¥46,200 キャンパスコース 個別指導週1回・90分 ¥27,500 キャンパスコース 個別指導週2回・90分 ¥46,200 キャンパスコース 通信制高校サポートコース ¥0 別途通信制高校学費のみ 【休会または退会】 ※ご登録中の場合は、「ご登録中」を選択してください。 ―選択してください― ご登録中 休会 退会 ●注意事項 下記事項をご確認の上、チェックをお入れ下さい。 変更の適用は、毎月10日までのご申請では翌月、10日以降の場合は翌々月からとなります。 【ご希望コース】 必須 【スタディパートナーコース】申込料:¥55,000(初月のみ) ※ご希望なしの場合は、「ご希望なし」を選択してください。 ―選択してください― スタディパートナーコース ご希望なし スタディパートナーコース週1回・90分 36,300円 スタディパートナーコース週2回・90分 ¥63,800 【カウンセリングコース】 ※ご希望なしの場合は、「ご希望なし」を選択してください。 ―選択してください― カウンセリングコース ご希望なし カウンセリングコース 月1回・60分 ¥11,000 カウンセリングコース 月2回・90分 ¥19,800 【トータルケアコース】 申込料:¥220,000(初月のみ) ※ご希望なしの場合は、「ご希望なし」を選択してください。 ―選択してください― トータルケアコース ご希望なし トータルケアコース 週1回・90分 ¥79,200(交通費・教育計画費 ¥8,800込) トータルケアコース 週2回・90分¥149,600(交通費・教育計画費 ¥8,800込) 【キャンパスコース】 ※ご希望なしの場合は、「ご希望なし」を選択してください。 ―選択してください― キャンパスコース ご希望なし キャンパスコース レポートワーク ¥27,500 キャンパスコース ベーシックコース ¥46,200 キャンパスコース 個別指導週1回・90分 ¥27,500 キャンパスコース 個別指導週2回・90分 ¥46,200 キャンパスコース 通信制高校サポートコース ¥0 別途通信制高校学費のみ 【休会または退会】 ※ご継続される場合は、「継続」を選択してください。 ―選択してください― 継続 休会 退会 コース契約変更受付フォーム 必須ふりがな 必須お電話番号 必須メールアドレス 必須現在のご契約内容 週1回90分 ○○円 週1回90分 ○○円 交通費単価(○○kmエリア) ○○円 交通費単価(××kmエリア) ××円 休会(最長2ヶ月間となり、以降は自動的に復会となります。退会の場合は再度「退会」をご申請ください) お問い合わせ内容 必須ご希望内容 資料請求 初回無料相談 必須ご質問・ご相談内容 家学の支援内容について 親の対応の仕方・子育ての悩みについて 出席日数・進学・受験などの進路について お子さんの心理状態、身体の症状について 学校とのトラブルについて その他 お客様情報 必須保護者名 必須ふりがな 必須生徒氏名 必須ふりがな 必須生徒生年月日 必須生徒学年 (任意)性別 必須電話番号 必須メールアドレス ご利用の迷惑メールフィルタにより、メールを受信できない場合がございます。「@tokyo-yagaku.jp」ドメインからのメールを受信できるように設定のご確認をお願い致します。 必須郵便番号 必須都道府県 必須市区町村以下 個人情報のお取り扱いについて ※お客様の大切な個人情報を守るため、当社では個人情報保護マネジメントシステムを制定しております。 株式会社グロップ(以下、当社)は、個人情報を保護、管理する目的で、個人情報保護マネジメントシステムを制定し、 個人情報保護の確実な履行に努めます。 WEBサイトでの適切な個人情報の収集、利用及び提供などに関する基本原則 1.取得する個人情報に関して お問い合わせフォームでは、保護者様の氏名・お子様の氏名・お子様の生年月日・お子様の学年・お電話番号・Eメールアドレス・郵便番号・ご住所などの個人を識別できる情報をご入力いただきます。ご入力は任意ですが、適切にご入力いただけない場合には、お問合せへの回答や、お問合せいただいた内容に基づく情報のご提供が、困難又は不可能になってしまうことが考えられます。 2.収集の目的と利用に関して 当社は、取得した個人情報をお問い合わせへの回答を目的として使用しています。 3.取得した情報の委託について また、上記業務を行なうにあたって、個人情報を外部へ委託することがあります。その場合、当社が定める個人情報保護水準を満たし、機密保持契約を締結することを条件とし、当社にて最善の考慮をした上委託先を選定します。 4.取得した個人情報の開示・訂正・削除・利用停止などについて ご入力いただいた個人情報について、利用目的の通知・開示・内容の訂正、追加又は削除・利用の停止・消去および第三者への提供の停止をご要望される場合には、個人の権利を尊重し、ご要望に応じた措置を取らせていただきます。その際にはフリーダイヤル(0120-859-519)までご連絡ください。ご本人であることを確認させていただいた上で、速やかに適切な措置を行います。 5.取得した個人情報の第三者への提供について 当社は、あらかじめご本人の同意を得ることなく、第三者に個人情報を提供することはありません。ただし、以下のいずれかに該当する場合にはこの限りではありません。 ①法令に基づく場合 ②人の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である時 ③公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である時 ④国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある時 ⑤合併その他の事由による事業の承継に伴い個人情報を提供する場合であって、承継前の利用目的の範囲で取り扱われる場合 6.個人情報の適切な管理方法 (1)セキュリティに関して お問い合わせフォーム入力の際にはセキュリティとして業界標準であるSSL(セキュア・ソケット・レイヤー)を使用し、インターネット上で送信されるデータを暗号化しています。また、皆様にご入力いただき、お預かりする個人情報に関しては、個人情報保護マネジメントシステムに基づいた情報管理(アクセス権の管理、社内教育他)のもと、社員一同、厳重な情報管理、運営に努めた取り扱いを行います。 (2)クッキーに関して 当サイトでは、当サイトへアクセスしているコンピューターにクッキーと呼ばれる情報を送る場合があります。 ①お問い合わせフォームをご利用いただく際のセッション管理のためにクッキーを使用します。 ②当サイトにおいて、より有益な情報を提供するための統計的情報を得るためにクッキーを使用します。その際、個人を特定するような情報は一切収集されることはありません。 当サイトから送られるクッキーは、ブラウザの設定で拒否することが可能です。 (3)アクセス情報の取得に関して 当サイトでは、利便性向上のために、サイト訪問者のアクセス履歴情報を収集しています。収集される情報は当サイトの利用状況の把握およびサービスの企画、向上のための集計・分析に用い、それ以外に利用すること(あるいは個人情報にリンクすること)は一切ありません。 7. 「個人情報の収集、利用及び提供などに関する基本原則」変更についての通知 前項の個人情報収集目的にあたらない個人情報の利用および提供を行う場合は、事前に書面、もしくは、これにかわる手続きによって対象登録者に通知し、同意を得ます。対象登録者には、その利用、および提供を拒否する機会があります。当社の個人情報保護管理者の職名はPMS管理者、所属および連絡先は危機管理対策本部です。当社が、当サイトに掲載した、適切な個人情報の収集、利用及び提供などに関する基本原則を守っていないと感じる場合には、Eメール(privacy@grop.co.jp)にてご連絡ください。 平成28年11月1日 株式会社グロップ 代表取締役社長 原田竜一郎 個人情報保護管理者 髙森 啓臣 連絡先 086-273-2369 個人情報の取り扱いについて同意します。